根据不同人群对手术及住院时间的要求,结合不同患者的身体及经济状况,可以选择不同的住院时间。具体适用情况如下:1.中老年患者,合并有重要脏器功能不全的患者以及比较敏感的患者,适合于常规住院治疗。2.青壮年医保患者,可以选择24小时入院治疗。既能节约资金又基本不影响家人工作及生活。3.无医保的青壮年患者可以考虑门诊手术,在保证疗效的前提下尽量节省开支。住院流程1.常规住院流程成人腹股沟疝诊断明确以后,只有手术才能治愈。住院治疗流程如下:第一天,办理入院,术前检查第二天,手术第三天,第四天,输液,预防感染第五天,换药,出院。值得一提的是,我们在整个住院都不需要禁食、禁水,手术结束后就要下床活动,大小便自行去卫生间。也就是两句话:正常饮食,正常活动。手术当天也是如此,这也是局麻手术的一个优点。2.24小时住院腹股沟疝修补术第一天办理住院手续,术前检查。当天下午或第二天上午手术。第二天上午或下午出院。整个住院时间控制在24-36小时之内。医保规定只有住院患者才能报销修补材料及手术费用,所以作为医保患者需要先办理住院手续。3.门诊局麻腹股沟疝手术当天早晨8时至医院,术前检查后手术。术后输液后即可回家。术后第三天门诊随访。
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腹股沟疝是腹腔脏器通过腹股沟管或股管或直疝三角突出所形成的疝,离阴囊很近,腹股沟斜疝甚至可以进入阴囊,而且在解剖上确实与精索的距离也很亲密。所以,很多患者术前都有疑虑,手术会不会影响生育功能或者性功能。就生育功能而言,腹股沟疝手术曾经影响比较大。无论是传统手术还是无张力修补术都是一样的。因为斜疝的疝囊走在精索的内侧,和精索粘连紧密,分离疝囊后必然会在精索上留下创面,引起炎症反应和术后的粘连。这就可能引起输精管的不通。解决方法就是采用防粘连补片或者防粘连材料包裹精索。个人认为,以无张力修补加防粘连材料包裹精索较为科学。因为防粘连材料可以在补片与组织结合紧密后被吸收,精索旁不遗留异物。如果经济条件较好,也可采用腹腔镜腹内修补的术式。优点是对精索的干扰可以更小,缺点是需要气管插管全身麻醉,而且器材昂贵。至于对性功能的影响,无论是传统手术还是无张力修补术基本上影响不大。在腹股沟疝的手术中可能影响性功能的操作是对生殖股神经生殖支的损伤或压迫。该神经的功能是支配提睾肌并提供阴囊根部的感觉神经分布。损伤后可引起局部感觉缺失、麻木,受压时可导致局部疼痛,但对勃起、射精等没有影响。所以,腹股沟疝手术没有必要担心性功能会受到影响。*另外可以参照刘畅主任网站徐州疝气网www.herniaxz.com。
在谈微创手术之前,首先要明确微创手术的含义。顾名思义,微创就是创伤很小或者比传统方法创伤小。但是有一个前提,就是治疗效果要好,至少不能缩水。在腹股沟疝的手术方式上,符合微创要求的目前有两种:局麻手术和腹腔镜手术。这两种术式都是无张力腹膜前修补术,即补片要放在腹膜前间隙,只是实现的手段不同。既然有两种方法,就会有比较。那么,这两种方法都有那些不同呢?请往下看。在比较关键的几个指标上,如复发率、术后慢性疼痛发生率、住院天数等,两者并没有明显差别。两者的主要差别在于以下几个方面。1.禁食 局麻手术术前后均不需要禁食,而腔镜手术需要。 2.麻醉 腔镜手术需要气管插管全身麻醉,局麻手术则不需要。 3.导尿 腔镜手术多数病例需要导尿,局麻手术不需要。 4.卧床 局麻手术手术结束后患者即可下床,腔镜手术需要等待麻醉复苏。 5.切口大小及术后切口疼痛 局麻手术切口约4-6cm,腔镜手术约2-3cm;术后1-2天内,局麻手术的切口疼痛较腔镜手术切口疼痛稍重,第三天起就没有明显差别了。6.身体状况 腔镜手术需要患者能够耐受气管插管全身麻醉,局麻手术则只要求患者生活能够自理即可。综合判断,局麻手术是用术后1-2天的不适换取术前、术中免于禁食、导尿。对身体较差的患者来说更是意味着手术治疗的机会。腔镜手术则是以比较复杂的准备及手术换取更快的恢复工作。所以,我建议老年病人尽量选择局麻手术,以减少手术风险。身体强健,但时间较紧张的年轻患者可以考虑腔镜手术。当然,太大的疝还是以局麻手术为好,因为进入阴囊很多的疝很有可能不能用腹腔镜手术完成。*另外可以参照刘畅主任网站徐州疝气网www.herniaxz.com。
腹股沟疝通常有直疝、斜疝之分。无论是直疝还是斜疝,现代疝治疗学均认为手术是唯一能治愈的方法。保守治疗方法主要包括服药、疝气带、注射治疗三种方法,都有一些所谓的医生在做。服药主要是一些中药制剂,如橘核丸等,单纯应用时没有任何作用。如果有人说能治愈,那么可以肯定的说,他就是骗子。疝气带的作用,只能暂时缓解症状,永远都不能治愈疝气。疝气带的最大作用就是增加了嵌顿的可能性和手术的难度及复杂性,使得患者不得不手术时更加困难,遭受更多的痛苦。随着局麻手术的发展,只要日常生活能自理的患者都可以接受手术,疝气带的存在基本上就没有意义了。注射疗法不客气的说,是一群半瓶子醋医生想出来的点子。他们利用患者不想手术的心理,想当然的想出了这种不负责任的方法。这些人对疝气的发病机理及局部解剖基本上没有认识,还停留在形而上学的阶段,所以希望他们能治好病也就是缘木求鱼。局麻下的腹膜前间隙修补术是目前美国疝学会、欧洲疝学会推荐的治疗单纯腹股沟疝的首选术式。但手术医生要经过专门的训练,要求有100例以上的手术经验才行,一般普外科医生及泌尿外科医生是做不好这个手术的。目前,在徐州地区,刘畅医生作为江苏省疝学会的会员,所带领的治疗组是唯一采用局麻下的腹膜前间隙修补术治疗腹股沟疝的单位,具有300例以上的手术经验,复发率在0.4%以下。而且,患者手术后即可下床活动,不影响进食,不影响大小便,无需导尿。更大的优势在于无需腰麻或者硬膜外麻醉,即麻药只打在手术部位,而不是在腰上,可以杜绝腰麻或者硬膜外麻醉的腰痛、头痛等并发症。*另外可以参照刘畅主任网站徐州疝气网www.herniaxz.com。
微创手术是手术的一种方式,目前对微创外科的定义是:微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法和途径,达到甚至超过传统治疗的远期效果,而在治疗近期,患者的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。所以,符合这个定义的疝手术方法,目前欧洲疝学会及国际疝学会推荐的方法有两种:一是局麻疝修补术,二是腹腔镜疝修补术。局麻疝修补术相对于通常的无张力疝修补术来说,避免了腰麻或者硬膜外麻醉带来的生活上的不便和头痛、腰痛、术后卧床、尿潴留等并发症,术前无需禁食水,无需导尿,术后即可下床活动。腹腔镜疝修补术可以分为两种,经腹腔手术和经腹膜外的手术,即TAP和TEPP。他们共同的特点是需要气管插管全身麻醉(EHA、IHA及中华疝学会推荐全麻手术,并不主张硬膜外麻醉),需要禁食、导尿。腹腔镜手术的优点是切口比较小,心理感觉恢复比较快。所以,根据各种手术的优缺点和个人的要求不同,手术的选择也不同。*另外可以参照刘畅主任网站徐州疝气网www.herniaxz.com。
对于疝气这种古老的疾病,经过200年的探索、试验,甚至是争论,世界各国的医生总算达成了一个共识:只有手术才能治愈疝气。而在手术方式的选择上,则仍是见仁见智。特别是麻醉方式的选择,从全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻,直至局麻,都有一批支持者。但各种选择的依据却大致相同,不外乎是病人的身体条件、手术时间、方式的限制两方面。局麻方式经过国内外众多医疗组的改进,目前已经非常完善。所缺的只是临床医生的接受程度和工作中的推广。局麻,顾名思义就是局部麻醉,麻药只打在手术切口周围,随着手术的进行一层层麻醉。因为麻药只打在局部,随之而来的优势就是麻药用量虽然少,但手术区域麻药的浓度高。手术中的止痛效果好,术后止痛时间长,可以超过24小时。手术切口的疼痛一般来说24小时以后就会缓解,这就意味着局麻手术以后切口基本上不会疼痛。局麻的第二个优势是不会引起恶心、呕吐以及咽反射的抑制,也就没有误吸引起化学性肺炎的危险。因此,局麻手术前后不需要禁食和卧床。而其他麻醉都要求术前6小时不能吃饭,术前4小时不能喝水,术后还要6小时甚至更长时间不能枕头。局麻的第三个优势就是不影响小便。硬膜外麻醉和腰麻两种麻醉方式会抑制排尿反射,病人在手术后多少都会有小便无力。对年龄大的病人来讲,因为有前列腺的增生、肥大等,很容易出现小便不能自解的情况,最后不得不导尿。而对全麻来说,导尿是常规监测,更是必须要做的。局麻的第四个优势就是对身体的影响小,并且不用拆线。国外一般都在门诊手术,术后当天即可回家。国内因为有医保的因素要住院,但住院时间也明显缩短,一般为4-5天。因为对身体的影响小,所以非常安全,只要生活能自理的病人都可以接受手术,而且术后也很少需要陪护。以往因为身体差而不得不忍受疝气痛苦的病人现在再也不必受它的折磨了。科学的进步是为了提高人的生活质量,而不是为了一部分人炫耀自己的本事。以尽量小的代价消除病痛,才是医学的最终目的。局麻疝气手术就是一种相当完美的手术方式。*另外可以参照刘畅主任网站徐州疝气网www.herniaxz.com。
原文:5.治疗成人腹股沟疝不可自愈,手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式,从循证医学角度来看,并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况及术者掌握的技能加以选择。5.1治疗原则5.1.1无症状的腹股沟疝,可随诊观察。但若为股疝,或近期发现疝囊增大者,应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者,可选择疝托进行保守治疗。5.1.2有症状的腹股沟疝 应择期手术。5.1.3嵌顿性及绞窄性疝 应行急诊手术。5.1.4无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。证据医学证明,无张力修补可减轻术后疼痛,缩短恢复时间,降低疝复发率。补片植入须严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议,对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。5.1.5复发疝的手术治疗 避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术,复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补。另外,术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。5.2手术方法按手术原理及修补层次,腹股沟疝手术方法可分为以下诸类:5.2.1加强腹股沟管后壁的经典缝合修补:如Bassini、Shouldice等术式。5.2.2加强腹股沟管后壁的无张力疝修补:如单纯平片修补术式和网塞加平片修补术式。5.2.3腹膜前间隙的无张力疝修补:如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。5.2.4腹腔镜腹股沟疝修补1)经腹膜外路径的修补(TEP)2)经腹腔的腹膜前修补(TAPP)3)腹腔内的补片修补(IPOM)解读:本文节选自中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2012年5月修订完成的《成人腹股沟疝诊疗指南》,主要选出了治疗方法一节。从《指南》可知,对于成人腹股沟疝,除了少数没有症状的患者可以随诊观察外,其余患者均需治疗。其次,手术是目前唯一能够治愈疝的治疗方法。服药、打针对成人腹股沟疝是无效的,只会增加治疗的难度。第三,手术方法很多,需要根据患者的情况及医生的技术特点来选择。*另外可以参照刘畅主任网站徐州疝气网www.herniaxz.com。
常见的疝简单来说可以分为腹股沟疝和腹壁疝。腹股沟疝进一步又可以分为斜疝、直疝和股疝。腹壁疝则根据位置不同命名,有脐疝、腰疝、白线疝、膈疝、食管裂孔疝、切口疝等等。腹股沟疝临床较为常见,约占总人口的千分之二到五,腹壁疝则相对较少。现代疝的治疗原则主要有两条:无张力和大片覆盖缺损。腹壁疝因为位置差异较大,治疗上各有特点。腹股沟疝位置固定,都发生于耻骨肌孔薄弱区,所以治疗方法基本相同。对腹股沟疝而言,补片的大小要能覆盖整个耻骨肌孔。原则确定了,剩下的就是根据不同的患者采取不同的方法来实施。所有的腹股沟疝都有嵌顿(即疝掉下来以后不能托上去了)的可能,嵌顿疝都需要急诊手术,防止疝内容物(可以是大网膜,也可以使肠管、膀胱等)的坏死。没有嵌顿的疝,则根据不同的年龄和性别采取不同的手术方式。小儿及青少年腹股沟疝一般给予疝囊高位结扎即可,具体方式一般采用腹腔镜下的手术方式。这是因为1.有20%的患者有对侧隐匿疝,腔镜下手术时可以直接看到对侧有没有隐匿疝 2.腔镜下的手术简便,对精索影响比较小。 对于女童的腹股沟疝则要简单一些,可以直接采用小切口疝囊高位结扎术。成人腹股沟疝需要采用补片修补,以降低复发率及减轻术后疼痛。对初发疝应首选局麻下的腹膜前修补方法,对比较小的、没有进入阴囊的初发疝也可以考虑腔镜下的手术方式。对于复发疝患者,要根据既往的手术方式来确定修补方法。如果以往的手术方式是腹膜前修补,则采取开放手术加强腹股沟管后壁的方法。如果以往的手术方式是加强腹股沟管后壁的术式,则采取腔镜下的腹膜前修补术或者开放的修补手术。*参照《IEHS(国际内镜疝学会)疝治疗指南》,中华医学会疝分会《中国疝治疗指南》及《EHS(欧洲疝学会)成人腹股沟疝治疗指南》*另外可以参照刘畅主任网站徐州疝气网www.herniaxz.com。
腹股沟疝手术在我国相当多的医生看来是小手术,所以相当一部分腹股沟疝手术是由缺乏手术经验的年轻外科医生进行的。但是与国外,特别是发达国家相比,迥异的治疗结果令大家越来越清楚地认识到,专业培训和经验积累一样很重要。1.手术方式的选择疝带疗法、注射疗法等非手术疗法效果不够确切,尤其是注射治疗可能导致下肢动脉栓塞、肠管坏死、精索损伤等严重并发症,因此国内外治疗指南都只推荐外科手术疗法。腹股沟疝是外科手术的绝对适应证,治疗关键是掌握何时手术,何种条件下手术,以及选择何种术式。现代腹股沟疝的修补方式主要有三种:腹膜前修补术(Stoppa手术)、疝环填充术(Plug手术)和腹股沟管后壁修补术(Litchstein手术)。具体到每一个患者,病程、年龄、局部手术史是决定手术方案的关键。三种手术方式中无论哪一种,只要严格按照规范去做,复发率都能控制在很低的水平。所以手术医生的选择就成为决定手术成败的关键。2.手术医生的选择在国外,如美国的Litchstein医院,疝外科医生要经过7年的培训才能独立手术。他们每一个医生做出的手术都遵守同样的步骤,就像一个人做的一样。所以,他们是世界一流的疝外科医院。所以对于我们而言,“少而精”地学好几种经典的腹股沟疝无张力疝修补技术,比“大而全”地学习各种无张力疝修补技术更实用、更有效。对病人而言关键是选择能充分参透手术原理,掌握手术操作规范的医生。腹股沟疝的外科治疗要获得好结果,除了严格掌握手术指征外,强调手术步骤、讲究操作细节是非常重要的。手术步骤的先后顺序是200多年临床经验的总结,并不是随意想象、随心所欲的产物。对于绝大多数医生而言,学习、遵守规范的手术步骤才是首要的,盲目的创新则有可能给患者带来未知的风险。刘畅 副主任医师 副教授 《中华疝和腹壁外科杂志》特约编委就职于徐州市中医院疝和腹壁外科,曾在中国最大的疝外科之一的朝阳医院疝外科学习。实施局部麻醉下腹股沟疝无张力修补术一千余例。具体情况请登录刘畅医生的网站www.herniaxz.com 。